中医治疗肝硬化腹水临床体会
肝硬化腹水的病因多为迁延日久，饮食不节、情志所伤，以及黄疸、积聚所致肝郁乘脾，肝脾久病伤肾，致使肝脾肾三脏功能失调、气滞、血瘀、水饮互结腹中。属中医臌胀、单腹胀、水蛊、蜂蛛蛊等病范畴是一种影响全身的错综复杂的慢性病变，患者脏腑之间的功能紊乱，表现为虚实交错的病机，既有邪毒深入血络，气滞血瘀之实证；又见肝阴暗耗，阴血亏损之虚证。
1. 审证求因，攻补兼施；一般气滞湿阻为腹水形成的早期；湿热蕴结、寒湿困脾为水邪壅盛的实证；脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝脾瘀血又为膨胀之重症。本病特点为本虚标实，虚实错杂；气滞血瘀，水饮互结腹中。一般气滞湿阻为腹水形成的早期，湿热蕴结、寒湿困脾为水邪壅盛的实证，脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝脾瘀血又为膨胀之重症。本病特点为本虚标实，虚实错杂；肝脾肾至虚为本，气滞、血瘀、水蓄病变为标。因此，见此腹水不消，切不可妄投攻下、峻下之剂。强攻其水，必伐正气，耗阴血，加重病情。根据病机演变过程正虚邪盛的趋势，明辨邪正的盛衰，决定攻补的法度，或以补为主，或治实为主，或攻补兼施，需权衡斟酌，牢记扶正固本、标本同治为治疗大法。急则治其标，适当利水缓急，中病即止，方无伤正之忧，又无留邪之虞。
2. 实脾柔肝贯穿始终；肝有病，脾胃首当其冲。腹水的形成源于精微不得转输，清浊相混，故治疗腹水应分清泌浊，有赖于脾胃健运功能。脾土营木，成肝之疏泄，肝木疏土，又助脾之运化，肝木条达，脾胃健运，精微得以转输，达到水消胀减之目的。实脾调肝是治疗肝硬化腹水的根本，并贯穿始终。强调实脾真正起到为胃行津液，发挥运化水湿功能。因此，在调补脾胃中，切忌呆补、纯补，应当补中兼运，寓补于运。在调理脾胃方中，参以运脾理滞之品，常运用党参、白术、黄芪、炮山甲、九香虫、穿破石、藏红花等药。调肝则忌用破气、过于疏泄之品，因肝体阴用阳，非柔不克，故调肝治疗腹水应以柔肝为主，疏肝、滋肝、软肝兼而用之，多选用牡蛎、蜈蚣七、鳖甲、土元等药。如临床上见腹水增多，面黄虚浮，腹胀如鼓，食后腹胀尤甚，尿少，大便溏，倦怠乏力，应着眼补脾利水，养血和肝，常用白术、泽兰增加补脾、化瘀行水之效。如腹水不多，可选用黄芪，九香虫，以补气健脾，化瘀利水；复入楮实子、糯稻根以柔肝，多可奏效。
3. 化瘀利水，辨证选药；现代医学认为肝硬化腹水其病理机制主要是肝细胞变性炎症坏死，肝内血管闭塞，门静脉压力升高等因素，本病的形成非一朝一夕，其病理过程虽各异，但病理结果均为瘀血与水停。因此治疗本病的关键是化瘀和利水。但不主张一味行血破血，或攻下逐水，肝硬化腹水是慢性进行性疾病，“新瘀宜急散，久瘀宜缓攻”，治疗时不能急于求成。峻猛破血逐水之品常导致腹水难消或暂退而易反复，且易使胃气衰败，甚则诱发出血、肝昏等危象。极少选用三棱、莪术、水蛭、商陆、芫花、大戟等峻攻破血遂水之药，宜用赤芍、老鼠勒、郁金、冬瓜皮、云苓、泽泻、猪苓等药。主张在辨证分型的基础上选用既能活血又能利水的药物。如肝郁脾虚型：在辨证分型的基础上加软肝草、九香虫、白术、活血丹、炮山甲等。具有消瘀破积、健脾利湿之功，又有活血祛瘀、利水消肿之效，九香虫、葫芦瓢、猪苓既能舒肝理气，又能活血利尿，三药相配，可奏柔肝健脾、和血利水之效。湿热蕴结型：加具有清热解毒，活血散瘀，利水消肿之蟾蜍、蟋蟀干、羊须草、楮实子、葫芦瓢、水牛角配合使用，不仅能加强活血利水、清热解毒通便之效，并能降低ALT。肝肾阴虚型：楮实子、怀地黄、土黄芪又具有补肾清肝，强筋骨，活血利水之效
4. 养阴利水，肝肾肺并养；肝硬化后期，常见腹大胀满，青筋暴露，齿鼻衄血，尿少色浓，舌赤无苔，此为肝肾阴虚，阴虚水停，病情凶险，治疗最为棘手，盖养阴与利水互为矛盾，养阴最易助水恋邪，祛湿利水每致伤阴耗液。此时选药尤为慎重，既要做到利水不伤阴，且要滋阴不碍湿，最忌温阳利水，或强行峻下逐水，误则“消铄津液，涸尽而死”，只宜柔养轻泄，不耐重伐，可缓缓下之，以获渐效。可需采用滋阴养血与利水消肿并用的原则。常选用楮实子、仙鹤草、泽泻、田三七、猪苓、怀地黄等药以滋补肝肾，增液利水。盖因肾为水下之源，肺为水上之源，故方中常加沙参、石斛、百合之属，以滋养水之上源，增强利水功能
5. 软坚缩脾，肝病日久，肝脾肿大，质地坚硬，为一般活血或行气药力所不及，宜用攻坚消积法治之。软坚缩脾药在攻坚消积的同时又每易耗气伤血，久用必可伤正，故临床应用常配伍养血柔肝，健脾益气或益肾填精等扶正之药。再瘀去大半而止，不宜大量长期应用。攻坚消积宜缓图之，方能做到有益无损。
6. 清热解毒，肝硬化腹水的病理特点在于湿热夹时行疫毒伤人，这是与一般肝炎湿热证的不同之处。临床虽以热毒为多见，但具体而言，在起始阶段，常见湿热酿毒，弥漫三焦。而湿毒、热毒主次有别，进而热毒化火，从气入血，又见火毒、血毒之候，并有在气、在血的主次动态变化，及气营（血）两燔之异。在气以黄疸、发热为主要表现，在血以出血、昏迷为主要表现，气血两燔则不仅以上各症并见，且症情更重，多脏受累，变症迭起，出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。由此可知，热毒炽盛实是疫黄重症的主要病机病证，清热解毒是其重要治则。但因毒邪性质多端，毒力强弱亦有转变，故解毒的具体内涵，还有清热、祛湿、泻火、凉血之分。同时由于本病发展快速，邪在气分历时较短，很快涉及营分，波及血分，故有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。
